Malformación de Arnold Chiari y Quiropráctica

RESUMEN

La neuralgia del trigémino (TN) puede presentarse a vecessecundaria a causa anintracraneal. La Malformación de Arnold Chiari(ACM) es la herniación hacia abajo de las amígdalas cerebelosas através del foramen magnum que puede ser causa de dolor similar alTNen casos muy raros.

Objetivos

El objetivo de este breve reporte es sugerir el manejo adecuado dela neuralgia del trigémino secundaria poco frecuente relacionadacon una rara malformación de Arnoldchiari tipo I.

Métodos

Un paciente masculino presentó dolor punzante parecido a un choqueeléctrico en el lado derecho de la cara por más de diez años. Lossíntomas fueron típicos de la neuralgia del trigémino excepto quehubo pérdida del reflejo corneal en el lado derecho y el pacientetambién se quejó de alteraciones de la marcha y el sueño. Serealizó un diagnóstico complejo y multinivel.

Resultados

La imagen multiplanar a través de la adquisición de T1/T2W1 delcerebro reveló malformación ACM tipo I con desplazamiento caudal delas amígdalas cerebelosas a través del foramen magno.

Conclusión

Los cirujanos dentales y los cirujanos orales y maxilofacialesdeben excluirse las causas intra-craneales por Resonancia Magnética(MRI) en pacientes hospitalizados de TN que presenten pérdida delreflejo corneal, la marcha y alteraciones del sueño debido aepisodios de dolor nocturno. La neuralgia severetrigeminal podríaestar relacionada con la ACM también gracias al hallazgo inusual dela pérdida del reflejo corneal. ¿Cuáles son lasimplicaciones parala investigación, la política o la práctica? Este caso resaltó cómoun diagnóstico correcto debe excluir primero la patologíasevereintracraneal en el caso de la TN.

Antecedentes

La neuralgia del trigémino (TN) es una afección crónicacaracterizada por dolor que se presenta en episodios breves, en unao más distribuciones del nervio trigémino. Los episodios de dolorsecundarios a TN son retrigados por estímulos específicos o noespecíficos, como masticar, afeitarse o tocar la cara. Una causacomún de TN es la compresión de la zona de entrada de la raíz delnervio trigémino por una arteria o vena, muchos casos de TN sonidiopáticos. La

neuralgia del trigémino (TN) un dolor repentino, generalmenteunilateral, severo, breve, punzante, recurrente en la distribuciónde una o másramas del quinto nervio craneal es una de lascondiciones más doloridas en la cara y tiene un profundo impacto enla calidad de vida ya que esto impide al paciente desde hablar,comer, beber, tocar o lavarse la cara y cepillarse los dientes.

Lospacientes con TN suelen presentarse inicialmente a cirujanosdentales, quienes posteriormente los remiten a Cirujanos Oral yMaxilofaciales. Los pacientes con TN son a veces mal diagnosticadosy se someten a procedimientos equivocados, innecesarios ytratamientos ineficaces. Algunos clínicos consideran que eldiagnóstico de TN es puramente histórico y clínico basado en elexamen sin necesidad de ninguna investigación adicional. En lamayoría de los casos la TN puede ser primaria (idiopática) perorara vez puede surgir secundaria a una causa intracraneal.

Típicamente, TN se diagnostica por la historia clínica delpaciente, apoyado por un examen neurológico negativo, y después deuna positivoesponsa a un ensayo de carbamazepina. Los estudios deRMN suelen ser útiles, especialmente cuando el diagnóstico esincierto o se presentan trastornos neurológicos. Muchas condicionesson desencadenadas por la compresión del nervio trigémino, inclusosi la compresión se encuentra dentro de unos pocos milímetros antesde la entrada en los puntos.

Laneuroimagen puede ayudar a diferenciar entre TN primaria ysecundaria al identificar una causa intracraneal en hasta 15 porciento de los pacientes y así ayudar a corregir el diagnóstico ymanejo. La TN rara vez puede asociarse con malformación de ArnoldChiari 1 (ACM). ACMI es un grupo de anomalías cerebrales complejastradicionalmente definidas como una hernia descendente de lasamígdalas cerebelas a través del foramenmagno. Se confirma eldiagnóstico de ACM con evaluación por resonancia magnética de lafosa craneal posterior si las puntas cerebrales han superado 5 mmpor debajo del foramen magno. Ocurre en alrededor de 0. 4:1000nacidos vivos y haformado el 3 por ciento de todos los abortos.

Detallesdel caso

Un varón de 65 años de edad presentó dolor punzante tipo choqueeléctrico en el lado derecho de la cara por más de diez años. Eraincapacidadpara comer, beber, hablar o dormir adecuadamente por laseveridad y múltiples episodios de dolor durante el día e inclusopor la noche durante el sueño. Tomaba carbamazepina 200mg ygabapentina 300mg dos vezdiarios sin mucho alivio en el dolor. Alexamen clínico se observó una pérdida del reflejo corneal en ellado derecho y el paciente también se quejó de alteraciones de lamarcha. En el examen intraoral, había perdido la mayoría de susdientes debido a su incapacidad para mantener la higiene propieoraldebido al desencadenamiento del dolor mientras se cepillaba. Perdióparte de sus dientes debido al dolor TN imitando un dolor de muelasdurante las primeras etapas de su enfermedad como se muestra en supanoramicradiografía. Con base en la historia clínica y el examenclínico, se sospechó TNBA secundario y se aconsejó una resonanciamagnética cerebral para identificar la causa intracraneal probabledel dolor. La imagen multiplanar a través de la adquisición deT1/T2W1 reveló desplazamiento caudal de amígdalas cerebeladas através del foramen magno. Hubo compresión de la unióncérvico-medular con una siringe en el cordón ervical sugiriendomalformación de Arnold Chiari tipo I. El paciente fue remitidoposteriormente al departamento de neurocirugía para descompresión(craneotomía occipital y laminectomía).

Discusión

Malformaciones de Chiari (CM) recibió el nombre de Hans Chiari, unaustríanpatólogo, quien identificó por primera vez esta patologíaen 1891. Después de eso Julius Arnold profundizó más en lamalformación que ahora se convirtió en conocida como malformaciónde Arnold-Chiari (ACM). ACM se clasifica encuatro tipos.Específicamente, el tipo 1 se caracteriza por herniación deamígdalas cerebeladas solas, radiológicamente como amigdalarherniasimple de 5 mm o mayor, por debajo del foramen magno. Lapresentación de TN secundaria a ACM es extremadamente rara ya queun número muy pequeño de estos casos han sido reportados en laliteratura científica. En este reporte clínico específico, primerodescribimos una TN secundaria a ACMin en todo el país de Pakistán.La fisiopatología de la TN secundaria a ACM se debe a una variedadde problemas que pueden incluir compresión vascular en la zona deentrada de la raíz nerviosa (NREZ) del quinto nervio craneal,desmielinización del NREZ trigémino, cambios microisquémicos ycompresión directa del tronco encefálico. En ACMEl tracto espinaldel núcleo trigémino es más susceptible ya que se localizadorsalmente y está pobremente mielinizada. Hay una variedad deopciones de tratamiento disponibles para la TN secundaria a ACM quepueden incluir descompresión microvascular (MVD), craneotomíaretrosigmoidea, ventriculostomía endoscópica de terceros yprocedimientos de derivación ventricular. La descompresióncraneocervical ha sido reportada con una resolución del 73 porciento de los síntomas de dolor. Podría ser interesante acercarse afuturas terapias mediante el uso de células madre mesenquimales,dados sus efectos inmunorreguladores paracrinos.19 También se debenevitar varios factores de riesgo en la TN, ya que algunos factorespodrían estar involucrados en los procesos de hipoxia citopática yde estrés oxidativo celular. Finalmente, el diagnóstico debeincluso considerar y excluir, los oncológicos y las condicionessindrómicas, especialmente las relacionadas con las regionesoralmaxilofacial, o micro y macrotraumas, tratados eventualmenteconandamios autólogos tradicionales o innovadores.

Conclusión

La malformación de Chiari I generalmente se presenta con dolor decabeza, entumecimiento, debilidad y anomalías en la marcha. Estereporte de caso es una adición a los pocos casos reportados de TNsecundaria a ACM. Los cirujanos dentales y los cirujanos orales ymaxilofaciales deben considerar este diagnóstico en pacientes de TNque presenten pérdida del reflejo corneal, la marcha y alteracionesdel sueño debido a episodios de dolor nocturno; e intervenciones detratamiento inadecuadas. Este reporte apoya la intervenciónquirúrgica temprana para pacientes sintomáticos para lograr lafisiopatología a largo plazo de la TN en estos casos puede debersea un conflicto neurovascular.- La RM en todos los pacientes quepresentan TN es obligatoria, la cual puede proporcionar informaciónetiológica valiosa, prevenir la progresión de la enfermedad yevitar el diagnóstico erróneo de beneficios quirúrgicos. ElPaciente perdió parte de sus dientes debido al dolor TN imitando undolor de muelas durante las primeras etapas de su enfermedad comose muestra en su radiografía panorámica. La mayoría de lospacientes con TN pierden parte o todos sus dientes antes de serdiagnosticados. Figura- MRI Brainmostrando el desplazamiento caudalde las amígdalas cerebelosas a través de foramenmagnum El punto delDr. Mike, “Esto se puede manejar con la atención quiroprácticaespecífica Burconcervical. ¿Por qué recurrir a medicamentosycirugía cuando los ajustes específicos funcionan igual de bien?Esta paciente se deshizo de los síntomas de su Meniere durantecinco meses con cirugía. Después regresaron hasta que la ajusté conla aprobación de su MD. Ese ajuste también se mantuvo durante cincomeses”, dijo el Dr.Michael T. Burcon, B.Ph, D.C.